从方剂组方规律中探析哮喘病机之痰与饮
李婷
【ABSTRACT】
PURPOSE: to research on the phlegm and fluid in the pathogenesis of asthma.
METHOD: With database software we program to handle 1310 pieces of asthma prescription, analyse the composing structure and coordination structure, summarize the pathogenesis and treatment implied.
RESULT: the asthma prescriptions' composing coordination focus on the combinaiton of resolving phlegm and draining dampness with other functions.
CONCLUSION: the chief pathogenesis of asthma is phlegm and fluid retention, phlem and fluid should be discussed as different pathogenesises. Fluid accumulates to transmute into phlegm, both phlem and fluid involve complicated jumbling cold and heat.
关键词：哮喘 方剂 功效组成 量效参数 组方结构式 突现 配伍
通过组方规律的研究可以总结出哮喘方剂中所包含的各位医家对哮喘病因病机的看法，虽然这些病因病机在方剂制定的当时可能并未上升为理论，但这些内容蕴藏在方剂中保存了下来，成为值得我们挖掘的宝贵财富。将其中规律性地东西加以总结，就可以指导临床实践。
1功效组成与方剂组方结构式
一般来说，对中药的分类是按照每味药的主要功效进行的，而对于特定的组方来说，用到的不一定是该药的主要功效。如槟榔在《中药学》五版教材中被列入驱虫药类，而哮喘治疗中一般取其行气、消积、利水的功效。再如对活血药的选择，有时选川芎而不选红花，因为川芎是血中气药，不但可以活血，还可以行气。同理，我们有时可能看中虎杖的活血兼清热解毒、化痰的功效。所以，对一首方剂的分析不但要考虑所含药味的主要功效，还要考虑其它方面的功效。当然，不必考虑所有功效，因为一味药不是所有的功效都符合该方剂的组方主旨。例如七味半夏汤被用于治疗哮喘，方用半夏、紫菀、肉桂、阿胶、甘草、细辛、款冬花等七味。方中细辛的温中、祛风、温宣功效，半夏的化痰功效，紫菀、款冬花的化痰、平喘功效，肉桂的温中功效，阿胶的补血、滋阴功效在治疗哮喘中起了作用。故七味半夏汤对哮喘治疗有用的功效有温宣、祛风、温中、化痰、平喘、补血、滋阴，称之为功效组成。我们可以用这样一个表达式来表示：温宣－祛风－温中－化痰－平喘－补血－滋阴。这样的表达式可以显示方剂的组方结构，称之为组方结构式。相同的组方结构式可以由不同的药味组成不同的方剂；不同的方剂可以有相同的组方结构式。组方结构式中的一种功效组成可以由多味药担任，一味药也可以担任组方结构式中的不同功效组成。一首方剂的药味数可以大于其功效组成数，也可以等于或小于其功效组成数。
组方结构式是针对某种特定的病或证而言的，因为同一味药在不同的环境下选用的功效不同，例如四君子汤，用于气虚证时，只考虑人参、白术的补气健脾功效，茯苓的健脾功效，而应用于哮证的治疗中，白术、茯苓的利水功效就不容忽视。所以，同是四君子汤，应用于气虚证和哮证组方结构式是不同的。
组方结构式为不同方剂之间的对比提供了方便。将不同方剂中几百味药简化成最多三十种功效组成，这一简化过程是药物的有用功效，即与该病或证有关的功效被提炼的过程，这一过程使药物与病证之间的联系得以显现，从中总结该病或证的组方规律更有针对性。
2通过哮喘病组方结构分析哮喘病机之痰与饮
对古今文献中检索到的哮喘方剂1310首进行分析，共用药11391次。除去535个异名，全部用药504味。如表1右侧所示，分别是药物分类、该类药的使用次数及占总药次的比例。这样的分类并不能代表这些药实际在哮喘方剂中所起的作用，而应该判断这些药的哪些功效在治疗中起了作用。经分析，有21种功效在哮喘治疗中起了作用，表1左侧列出这21项功效、含有各功效的方剂数及其占总方剂数的比例。可见，功效组成的排序与药物分类的排序是不同的。运用功效组成可以更客观地显示哮喘的用药特点。用这些功效对药物进行标引，写出每首方剂的组方结构式。对所有方剂的组方结构式进行统计对比，计算出结构式重复使用次数，重复率越高越说明这样的组方结构越具有普遍意义。找出两种及两种以上同时高频出现的功效组合，即哮喘方剂的配伍方式。
这项工作如果手工完成，其工作量之大是难以想象的，本文通过数据库软件编程处理，强大的功能与较快的运算速度使其得以顺利完成。
表1 功效组成及药物分类对比表
排序 功效组成 药物分类
种类 频次 比例（%） 分类 药次 比例（%）
1 化痰 1017 77．63 止咳平喘 1496 13.80
2 行气 995 75．95 化 痰 1208 11.14
3 利水 949 72．44 温 里 952 8.78
4 平喘 924 70．53 补 气 841 7.76
5 清热 916 69．92 辛温解表 837 7.72
6 泻下 748 57．10 清 热 814 7．52
7 温宣 662 50．53 理 气 784 7.23
8 温中 602 45．95 利水渗湿 551 5.08
9 驱风 573 43．74 收 涩 428 3.95
10 补气 549 41．91 活血祛瘀 333 3.07
11 祛湿 499 38．09 补 血 325 3.00
12 收涩 433 33．05 补 阳 283 2.61
13 活血 409 31．22 补 阴 267 2.46
14 补血 357 27．25 辛凉解表 217 2.00
15 消食 344 26．26 平肝息风 211 1.95
16 补阴 261 19．92 有毒/石类 187 1.73
17 补阳 210 16．03 泻下 183 1．61
18 凉宣 193 14．73 祛风湿 157 1.45
19 有毒 121 9．24 峻下逐水 156 1.44
20 逐水 106 8．09 芳香化湿 154 1.42
21 涌吐 13 0．99 驱 虫 154 1.42
22 安 神 103 0.95
23 消 食 84 0.77
24 开 窍 52 0.48
25 止 血 49 0.45
26 涌 吐 13 0.12
3哮喘病病机中的痰与饮
3.1饮聚痰壅是哮喘发病的核心病机
对哮喘方剂组方结构的研究表明，1310首哮喘方剂中有1017首方剂用到具化痰功效的药物，占方剂总数的77.63%，有949首方剂用到具利水功效的药物，占方剂总数的72.44%，还有103首方剂用到逐水药，13首方剂用到涌吐药。化痰、利水、逐水、涌吐等功效无不针对痰饮，而其它功效，如行气、清热、泻下、温宣、温中、祛湿、活血、凉宣等，无不对涤痰化饮多有裨益。从中可以看出，痰与饮是哮喘发病的核心。
3.2哮喘中痰与饮作为不同的病机应分而论之
1310首哮喘方剂中有768首方剂同时用到具化痰、利水功效的药物，占方剂总数的58.63%，用到化痰功效的方剂中有19%的方剂未用到利水功效，而用到利水功效的方剂中有13.81%的方剂未用到化痰功效，说明哮喘病中痰与饮是不同的病理产物，代表不同的病机，应分而论之。
上溯汉代，下迨清末，痰饮致哮说自古以来就广为各家接受。痰、饮虽同出一源，俱为津液不归正化，停积而成，但源虽同而流则异，各有不同的特点。尤其在哮喘病中，痰与饮的形质、所处部位及对疾病的影响各不相同，应分而论之。作为哮喘发病的特定病理因素，《内经》中专论“水”及“饮”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中不但指出哮喘“膈上病痰”，而且指出“必有伏饮”，将痰与饮分而论之。而《诸病源候论》中所说：“胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声。”及明·王肯堂《证治准绳·哮》中论述：“……以胸中多痰，结于喉间，与气相系，随其呼吸呀呷于喉中作声。……呼吸本无声，胸中之痰随气上升，沾结于喉咙，及于会厌悬雍，故气出人不得快利，与痰饮相击而作声也。”这里的“痰”或“痰饮”指的就是有形之痰。明·秦景明说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”《临证指南医案》中说：“凡与风冷，或暴晒日……，扰动络中宿饮，饮泛气逆。”这里的“痰饮”、“宿饮”与《金匮要略》中的“伏饮”具为无形之饮。痰与饮分而论之使哮喘病机更加明确，对哮喘治疗也将大有裨益。
现代临床及病理研究提示，哮喘病之痰与饮是不同的病理产物，有不同的特点。哮喘发作一般表现出先兆、发作、缓解三个阶段，先兆期虽然有胸中不适、咽喉作痒，但无咯痰；发作期咽塞胸闷，微咳干呛，呼吸困难，喉中痰鸣，但痰粘量小，咯吐不利；若将大量粘痰畅利咯出，则窒息胸闷渐缓，喘促渐平，痰鸣渐消，进入缓解阶段。从症状上看，难咯之粘痰是哮喘发作中至关重要的病理因素。现代病理研究对死于哮喘持续状态患者的尸解发现，气道内有大量粘性分泌物和粘液栓子，而对死于偶然事故的轻度哮喘和缓解期患者的尸解也发现较多异常粘稠的分泌物，这些分泌物和粘液栓子导致气道狭窄或阻塞。这些证实了痰不但是哮喘发作中至关重要的病理因素，而且是哮喘迁延难愈的宿根。另外，大量的肺活检或尸解资料证实，所有支气管哮喘病人的气道粘膜中均存在不同程度的炎症反应，气道炎症导致大量炎性渗出，可造成气道粘膜明显水肿，同时，支气管微循环血管壁通透性增加，血浆渗出于气道壁内，产生间质水肿，组织张力升高。粘膜下水肿是哮喘气道的特征，支气管肌层和上皮表面之间的水肿至使支气管收缩时的气道口径减小，气道反应性增高，成为哮喘发生的另一主要因素及宿根，这一因素在中医理论中即为饮。
峻下逐水的功效针对饮邪为患而设是容易理解的，而哮喘方剂中有72.44%的方剂用到具有利水功效的药物，是使用频率仅次于化痰、行气的功效，这一功效也是针对饮邪而设的。《医门法律·痰饮留伏论》指出凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪。研究表明，如果仅仅有痰而没有伏饮，运用利水药，尤其是大量运用利水药，痰会因津液溃乏而变得粘稠，不易咯出，这对于哮喘患者来说无异于雪上加霜。所以，大量利水、逐水药的运用必然显示哮喘病机中饮邪的重要性。
3.3积饮不散遂变成痰
虽然哮喘病中痰与饮是不同的病理产物，代表不同的病机，但同时，痰与饮又相互联系，密不可分。正如《证治汇补·饮证》中说：“积饮不散，亦能变痰。”积饮变痰是哮喘病的重要病机。饮积于肺络，除了本身就可造成气道阻塞，产生喘促上气外，积饮不消必化为痰。饮积日久已有化痰之势，再加非时之感、壅塞之气、不化之食积，饮化为痰日速，遂至痰壅气逆，发为哮喘。
3.4痰饮之寒热
饮本为阴邪，多因阳虚感寒而成，但饮积日久又可郁而化热，或外感热邪与积饮缠恋，故饮虽为阴邪，也有寒热之别。在949首用到利水药的哮喘方剂中，温宣与利水同用的有564首，温中与利水同用的有455首，清热与利水同用的有747首。温宣、清热、利水共用的有448首，温宣、温中、利水共用的有316首，清热、温中、利水共用的有330首。这些数据说明饮之病机可以同外寒、内热、内寒、外热同时并存，形成寒热错杂的证型。
痰分寒热早己成定论。如宋·许叔微《普济本事方·卷一》说：“此乃肺窍中积有冷痰，乘天阴寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。”明·虞抟《医学正传·哮喘》则认为：“大抵哮以声响名……，虽然，未有不由痰火内郁、风寒外束而致者欤。”明·李士材《医宗必读·喘》也认为哮喘“良由痰火郁于内，风寒束于外”。在1017首用到化痰药的哮喘方剂中，温宣与化痰同用的有554首，温中与化痰同用的有488首，清热与化痰同用的有755首，温宣、清热、化痰共用的方剂有422首，温宣、温中、化痰共用的方剂有332首，清热、温中、化痰共用的方剂有332首。从这些数据中可以看出痰的寒热之机。
4结语
从现有不多的对方剂组方规律的研究文献来看，其研究方法主要是对组方药物进行分类，计算各类药物出现的频次，分析主要的药物构成，从高频药物的种类中探讨病因病机及用药规律。本文在研究方法上略有改进，提出了功效组成、组方结构式的概念，并对组方及配伍加以区别。通过对哮喘方剂组方及配伍规律的研究，总结治法，拓宽思路，指导临床。
附注：此文发表于《中华中医药学刊》2010年7月第28卷第7期。